Stres, znečištěné životní prostředí, průmyslově vyráběné potraviny, cigarety, alkohol a v neposlední řadě stále rozšířenější genetická zátěž. To vše může za to, že dnešní ženy jsou onkologickými chorobami ohroženy více než jejich babičky či prababičky. Málokterý druh nádoru přitom u žen vyvolává takové pocity jako rakovina prsu. A zdravotnické statistiky jsou neúprosné – počet žen, které tento zdravotní problém potká, každoročně roste. Nemoc přitom nepřináší jen život ohrožující zdravotní problémy. I těm pacientkám, které se nádoru úspěšně zbavily, způsobuje trvalé a těžko snesitelné psychické a společenské potíže. Odstranění rakoviny z prsu je totiž zpravidla podmíněna jedním z nejobávanějších zákroků vůbec – mastektomií, čili odejmutím části nebo celého prsu.

Ztratím mastektomií svoji ženskost?

To je otázka, kterou si před mastektomií položí každá žena čekající na zákrok. Přestože není nejbolestivější, ani nejvíce fyzicky omezující, pro drtivou většinu žen snad neexistuje zákrok, se kterým mají spojeny větší obavy a pocit beznaděje. „Než mi při náhodném vyšetření zjistili rakovinu prsu, žila jsem prací a rodinou. Jenže po diagnóze „rakovina prsu“ skončil můj život, jak jsem jej znala. Mnoho dní po tomto zjištění, jsem probrečela. Nemohla jsem se zbavit pocitu, že ztrácím kus sebe, svou ženskost,“ vzpomíná paní Lída z Prahy na dobu před 3 lety, kdy podstoupila odejmutí levého prsu.

Odejmutí prsu představuje v životě ženy zásadní, zlomový okamžik. Obavy o zdraví střídá strach z toho, jak okolí, především partner, tuto „změnu“ příjme. Budu schopná žít normální sexuální život? Budu si moci obléknout plavky a jít si zaplavat bez zkoumavých pohledů okolí? To jsou jen některé praktické otázky, které si řada žen, které mastektomii podstoupily před zákrokem i v nejbližší době po něm, kladou. Novou naději na lepší výsledek přináší zdokonalování moderních technik rekonstrukce prsu. „Metody rekonstrukce prsu prošly svým vývojem. V současné době jsme schopni provést odstranění prsu – mastektomii a jeho rekonstrukci v jedné době jako tzv. okamžitou rekonstrukci prsu,“ říká MUDr. Ivan Justan, plastický chirurg z brněnské SurGal Clinic.

Jak brzy po operaci podstoupit rekonstrukci prsu?

Názory na vhodnou dobu rekonstrukce prsu po mastektomii se liší. Okamžitá rekonstrukce přináší nejlepší výsledky u kůži šetřící mastektomie, při které spolupracují onkologický s plastickým chirurgem. Její velkou předností je, že probíhá takzvaně na jednu dobu a na ženu tak, nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu. Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, ať ze zdravotních důvodů (například v důsledku chemoterapie), nebo kvůli čekací době na implantáty hrazené pojišťovnou, je nutné přistoupit k opožděné rekonstrukci prsu dle průběhu regenerace za 6 – 24 a více měsíců od mastektomického zákroku.

Rekonstrukce pomocí implantátů je méně riziková

Pokud si to pacientka přeje, a její tělo to umožňuje, je možné rekonstrukci prsou provést pomocí jejích vlastních tkání. V takovém případě je vhodným odběrovým místem přední břišní stěna. Ta totiž nejen poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném na rekonstrukci běžně velkého prsu, ale také nabízí potřebné cévní zásobení, nutné k provedení operace. Výhody metody jsou zřejmé, především odpadá nutnost koupě silikonových výplní a pacientka v těle nemá cizí předmět. Na druhou stranu je tento výkon velmi technicky náročný, jeho provedení zabere delší dobu a hrozí u něho riziko ztráty nového prsu v důsledku neprokrvení přesunutého tkáňového laloku. Vzhledem k tomu je rekonvalescence úměrně prodloužena. Přenos vlastních tkání je prováděn pouze na specializovaných pracovištích.

Rekonstrukce implantáty je z několika důvodů šetrnější. Odpadá nutnost dárcovského místa pro vlastní tkáň, doba zákroku a především rekonvalescence je kratší než u první popsané metody. Odpadá také riziko odumření přeneseného tkáňového laloku.

„Sofiina volba“ – čekat třeba i rok, nebo si implantát i operaci zaplatit sama?

Každá pacientka, které lékaři pomocí mastektomie odstranili nádorové bujení z prsu, má na výběr, zda zůstane bez prsu, či zda podstoupí jeho rekonstrukci. V případě, že ženě bylo odejmuto jen jedno prso, k estetickým důvodům rekonstrukce se přidává i praktické – ženy s jedním prsem hůře udržují rovnováhu a koordinaci. Proto se většina z nich rozhoduje pro rekonstrukci prsu, zpravidla pomocí implantátů. V případě, že žena v okamžiku „přestavby“ nemá dostatek prsní kožní tkáně, je nutné kapsu pro implantát vytvořit pomocí expandéru, dutého implantátu, který je průběžně doplňován. Tímto procesem dochází k natažení kůže do potřebné velikosti. Poté je možné expandér vyjmout a místo něj do prsu umístit plnohodnotný implantát. V případě subkutánní mastektomie, kdy je odstraněna pouze prsní žláza, a bradavka s dvorcem, včetně kůže, jsou zachovány, je možné přistoupit k rekonstrukci prsu implantátem mnohem dříve.

Nicméně doktor Justan varuje: „Přesto, že již umíme provést onkologickou operaci i rekonstrukci prsu takzvaně na jednu dobu, většina žen podstupuje nejprve mastektomii a až po určité době přichází na rekonstrukci prsu buď vlastní tkání, nebo pomocí kožního expandéru. Zdravotní systém nám prostě nedovoluje nabídnout všem to nejlepší.“ Na pojišťovnou hrazený implantát totiž pacientky v České republice musejí čekat třeba i rok nebo déle. Navíc se jedná pouze o základní, levné implantáty, které nesplňují nejpřísnější kritéria pro získání nejbezpečnějšího certifikátu amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). „Pokud jde o expandéry, používáme ty nejlepší výrobky, které světoví výrobci nabízejí. Problém spočívá v prsních implantátech, u nichž jsme nuceni používat výrobky schválené pojišťovnou pro rekonstrukci prsu. Převážně se jedná o implantáty nižší kvality. Bohužel současný systém nedovoluje si připlatit za kvalitní implantát,“ popisuje stávající situaci doktor Justan.

Každé pracoviště totiž má od zdravotní pojišťovny povolen pouze určitý finanční limit na poskytovanou péči. V tomto limitu je zahrnuta veškerá péče od akutní až po plánované operace, tedy rekonstrukce prsu. Pokud by zdravotnické zařízení vyčerpalo svoje prostředky na prsní implantáty, nemělo by finance na ošetřování akutních pacientů a to si nemůže dovolit. Proto se čekací doba rok od roku prodlužuje.

Závěrečné slovo odborníka
Pokud se prokáže přítomnost mutace genu BRCA 1, je lepší pravidelně každých 6 – 12 měsíců chodit na mamologické prohlídky a ponechat si vlastní prsa, nebo je lepší potenciální zdroj zhoubného bujení pro jistotu ihned odstranit? „Otázka je velmi složitá a jediné paušální správné rozhodnutí asi neexistuje. Každý případ je nutné posuzovat individuálně a zvážit všechna pro i proti. Výkon subkutánní mastektomie z preventivních důvodů riziko rakoviny prsu výrazně sníží, nikdy ho však neeliminuje 100%. U rekonstrukčních výkonů po mastektomii je také mnohem těžší dosáhnout esteticky uspokojivého výsledku. Na druhou stranu, pro preventivní odstranění prsu mluví opodstatněný strach z rakoviny u nositelek genetické mutace BRCA. Strach, kdy onemocnění propukne, může pacientce zcela zničit život,“ říká MUDr. Ivo Menšík, plastický chirurg z BODY kliniky plastické chirurgie Brno.

Odborná spolupráce

MUDr. Ivan Justan Ph.D., SurGal Clinic
MUDr. Ivo Menšík Ph.D., BODY klinika plastické chirurgie Brno